Zaburzenia gospodarki lipidowej (dyslipidemie)

Zaburzenia gospodarki lipidowej, czyli dyslipidemie, to nieprawidłowe stężenia lipidów i lipoprotein w osoczu krwi. W Polsce problem dotyczy około 60% dorosłych, czyli blisko 18–20 milionów osób. Przez wiele lat dyslipidemia pozostaje bezobjawowa, a jawna klinicznie staje się w momencie rozwoju powikłań.

Konsekwencje kliniczne

Cholesterol frakcji LDL jest przyczynowo związany z rozwojem miażdżycy, choroby błony wewnętrznej tętnic średniego i dużego kalibru, w której w wyniku powstawania blaszek dochodzi do zwężenia oraz osłabienia ściany naczynia. Konsekwencje kliniczne obejmują między innymi chorobę wieńcową, udar niedokrwienny mózgu oraz miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych (chromanie przestankowe).

Hipertriglicerydemia odpowiada za rezydualne ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, a przy znacznie podwyższonych wartościach może być przyczyną ostrego zapalenia trzustki. Odrębnym, uwarunkowanym genetycznie czynnikiem ryzyka jest podwyższone stężenie lipoproteiny (a), które oprócz związku z miażdżycą, sprzyja także rozwojowi zwężenia zastawki aortalnej.

Ryzyko związane z dyslipidemią podlega modyfikacji poprzez wdrożenie odpowiednich zmian w stylu życia oraz ewentualnej farmakoterapii. Osiągnięcie celów terapeutycznych odpowiednich dla danej kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego zmniejsza częstość zawałów serca i udarów mózgu, a korzyść jest tym większa, im wcześniej wdrożone zostaje leczenie.

Przyczyny wtórne

U wielu pacjentów zaburzenia lipidowe wynikają z innej choroby, przyjmowanych leków lub trybu życia. Ich rozpoznanie zmienia postępowanie, ponieważ leczenie przyczyny często samo poprawia profil lipidowy. Najczęściej odpowiadają za to:

• choroby: niedoczynność tarczycy, cukrzyca i insulinooporność, otyłość brzuszna, przewlekła choroba nerek, choroby wątroby i dróg żółciowych, zespół policystycznych jajników,
• leki: glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne, retinoidy, część leków przeciwpsychotycznych,
• styl życia: dieta bogata w tłuszcze nasycone i cukry proste, alkohol, mała aktywność fizyczna, palenie tytoniu.

Przyczyny pierwotne

Część zaburzeń lipidowych jest uwarunkowana genetycznie i nie wynika z trybu życia:

• hipercholesterolemia rodzinna: bardzo wysoki cholesterol LDL już od młodego wieku i przedwczesne zawały; większość chorych w Polsce pozostaje nierozpoznana,
• rodzinna dyslipidemia mieszana i rodzinna hipertriglicerydemia,
• podwyższone stężenie lipoproteiny (a), które powinno zostać oznaczone przynajmniej raz w życiu.
• Dyslipidemie dziedziczone wielogenowo

W praktyce klinicznej często spotyka się nakładanie się czynników genetycznych (zwykle dziedziczenie wielogenowe) na czynniki wtórne, zwłaszcza związane ze stylem życia.

Postępowanie

Podstawą postępowania pozostaje modyfikacja stylu życia, obejmująca wdrożenie zdrowego modelu żywienia, redukcję masy ciała, regularną aktywność fizyczną, ograniczenie alkoholu i zaprzestanie palenia. U każdego chorego oceniamy dodatkowo wskazania do leczenia farmakologicznego. Dysponujemy dziś zestawem skutecznych i dobrze przebadanych leków, które dobieramy do sytuacji klinicznej, chorób współistniejących, tolerancji leczenia oraz preferencji pacjenta.

Jak prowadzimy pacjenta z dyslipidemią

Punktem wyjścia jest pełna ocena ryzyka sercowo-naczyniowego, chorób przewlekłych i stylu życia, a nie pojedynczy wynik lipidogramu. Przed wdrożeniem lub intensyfikacją leczenia weryfikujemy przyczyny wtórne, ponieważ ich pominięcie jest częstą przyczyną nieskuteczności terapii. Poza podstawowym lipidogramem zalecamy oznaczenie cholesterolu nie-HDL, apoB oraz lipoproteinę (a), co u części pacjentów zmienia ocenę ryzyka i decyzje terapeutyczne.

Na tej podstawie ustalamy cel terapeutyczny, inny u osoby bez obciążeń i inne u pacjenta po zawale serca, oraz plan jego osiągnięcia. Leczenie prowadzimy do uzyskania wartości docelowych, a następnie monitorujemy w ramach stałej opieki i modyfikujemy według wskazań. Każdy pacjent otrzymuje wskazówki dotyczące modyfikacji diety, aktywności fizycznej oraz, w przypadku wskazań, farmakoterapii.

Kiedy warto się zgłosić do lekarza

Konsultacja jest wskazana przy nieprawidłowym wyniku lipidogramu, przy wywiadzie rodzinnym w kierunku przedwczesnych zawałów serca lub udarów, u pacjentów z cukrzycą, chorobą otyłościową lub przewlekłą chorobą nerek, a także w razie nietolerancji dotychczasowego leczenia lub nieosiągnięcia celu terapeutycznego.